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ご入会希望者の自己申告

ご入会希望者の自己申告フォーム

こちらのページは主に、面談やカウンセリングをさせていただいた方で、当日はご入会されなかった方や、ご入会後しばらくお時間が経ってしまった方向けのページにになります。改めて、ご面談はせず、以下のフォームにてご自身について改めて報告をお願い申し上げます。 以下のフォームにて、ご入会されなかった方につきましては、お名前やご住所等の確認は必須でございますので、スマホ等のカメラで免許証等を撮影いただき、メールにて送付いただければ幸いです。

お名前
ご年齢
メールアドレス
お電話番号
例)080-1111-1111
面談担当者|カウンセラーの名前
ご入会の目的
複数ご選択可能
ご住所(ご入会されていない方)
後ほどメール等で確認いたします。
身長や体重についてお聞かせください。
ご自身の見た目について
頭が薄い、がっちりタイプなどの特徴
ご趣味・過去のご経験・嗜好について
ご趣味のところがあるとベストです。
現在のご職業やご趣味について
お仕事やご趣味についてご記載ください。
お待ち合わせしやすい日時や場所について
お酒は飲まれますか?
タバコは吸われますか?

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