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ご入会希望者の自己申告

ご入会希望者の自己申告フォーム

こちらのページは主に、面談やカウンセリングをさせていただいた方向けの自己申告フォームです。 また、ご入会から時間がだいぶ経過してあらためて経験値などの情報を更新したい方向けのフォームです。改めてご面談はせず、以下のフォームにて報告をお願い申し上げます。 新規ご入会の方につきましては、お名前やご住所等の確認は必須です。スマホ等のカメラで免許証等を撮影いただき、メールもしくはLINE・カカオにて送付いただければ幸いです。

お名前
既婚|独身
ご年齢
メールアドレス
お電話番号
例)080-1111-1111
面談担当者|カウンセラーの名前
ご入会の目的
複数ご選択可能
ご紹介相手の既婚独身希望
お相手のご希望ご年齢
何歳くらいまでの方を希望されますか?
ご住所(男性は必ずご記入ください)
後ほどメール等で確認いたします。
身長や体重についてお聞かせください。
ご自身の見た目について
頭が薄い、がっちりタイプなどの特徴
現在のご職業やご趣味について
お仕事やご趣味についてご記載ください。
過去のご経験・嗜好について
お待ち合わせしやすい日時や場所について
お酒は飲まれますか?
タバコは吸われますか?

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